На прямокутному аркуші паперу в центрі в овалі чорно-білий портрет гетьмана Петра Дорошенка. Зображення погрудне, в профіль вправо. Чоловік середніх років, з вусами та бородою, в лівій руці тримає булаву. Одягнений у накидку з білою облямівкою, скріпленою брошкою. На голові шапка зі шликом та хутром по краю, прикрашена двома пір’ями. Під зображенням написи: «Перем: на кам: Скіно», «Г. Житомир. 1857 року», «Малуувала Пана Маруса Данел…». Нижче: «Петро Дорошенко/ Преслауного віска Запорозкого і усого луду Козакоруского/ Гетман». В правому нижньому куті олівцева позначка П.П. Потоцького: «[дві схрещені латинські літери Р]/ У/36/ оч. рд.- оч. ц.».
